拇趾外翻

疼痛的拇趾外翻

嚴醫生為外科醫生，三十多歲，工作非常忙碌。久站、久行、跑步、行山和做運動時，他都會覺得右邊拇趾疼痛。他的右邊拇趾外翻，因此右邊的腳前掌較闊，很難買到合適的鞋。所穿的鞋通常都要較長，鞋的前掌才合身。但無論多大的鞋，行路時，拇趾關節都會痛。另一問題是鞋前掌屈曲的位置與他腳前掌屈曲的位置不對稱，令鞋的後跟容易鬆脫。

經他從事物理治療的太太轉介接受足科矯形師評估，檢查發現他雙腳都有拇趾外翻，但以右邊較嚴重，且關節囊發炎。右邊拇趾內側和第二及第三節蹠底都有厚繭，一對膝關節都呈外翻。

起因

拇趾外翻的成因有很多，其中最主要的包括遺傳、異常足部生物力學和穿著不合適的鞋子。其他較少見的成因包括神經系統毛病、風濕病和創傷等等。

研究發現72%的拇趾外翻都是經由母親遺傳的，但外翻的程度都有別於母親。

不同的研究都不約而同指出穿鞋的組別有拇趾外翻的機會較高，達30-40%，而從不穿鞋的赤腳群組有拇趾外翻的機會較低，約為2% ^[1]。女性由於穿著時髦的不合身高跟和尖頭鞋，她們的發病率又較男性高得多，一項研究指出她們的發病率較男性高約十倍^[2]。亦有研究發現勞工階層較易患有拇趾外翻，這相信與鞋子的質素、合適程度和差劣的維修有關。值得留意的是穿著能將二趾分隔涼鞋的人，較少患有拇趾外翻。日本的研究發現當大眾由傳統的鞋改穿皮鞋時，拇趾囊腫發生的機率就增加^[3]，說明鞋履對拇趾外翻的形成有很大的影響。

異常足部生物力學是引起拇趾外翻的另一個非常重要原因。足部寬扁、後跟外翻、第一朿骨失穩等都會從內在增加患拇趾外翻的風險。簡單來說，任何令第一蹠骨不能用力於地上的因素都可誘發拇趾外翻^[4]。

其他較少見的病因包括關節炎和神經性的病患。

病理機制

大部分的拇趾外翻是由穿著窄身、尖頭或高跟鞋引起的。經常地穿著這種鞋將拇趾向外推，這牽拉到位於拇趾內側的肌肉﹙拇外展肌﹚，令它失去了彈性。持續多年的穿著那些鞋後，近端的拇趾骨就會開始外展和向外移^[5]。若足部有寬扁，惡化的情況就會加速。步行時在前掌的力會令拇趾外移加劇，增加位於拇趾內側關節的軟組織牽拉。

當拇趾外翻達至某一個程度時，它的力就會影響它的鄰居，第一蹠骨。後者就會向內移，或稱內翻，令前掌的闊度增加。穿著鞋子時，第一蹠趾內側的韌帶與鞋摩擦，局部的軟組織發炎，關節囊便腫脹，引起疼痛。

與此同時，第一蹠骨的內移改變了它和位於其下籽骨的關係。由於籽骨穩固地固定在其他結構上，第一蹠骨的內移令籽骨相對移了向外。這令拇趾周圍的肌肉拉力整體移了向外。肌肉收縮時，拇趾就會更加向外偏移，加速拇趾外翻的惡化。當情況持續，蹠趾關節的韌帶就會被拉鬆，蹠趾關節便會失穩。當蹠趾關節的外側副韌帶和籽骨間靭帶拉鬆後，蹠趾關節便會出現移位或脫臼。

症狀

正如其名，可見到拇趾向外偏移。比較嚴重的可見拇趾交疊在二趾上。在腳趾背上，可見有疼痛的厚繭。在腳底，亦可見有繭。這些厚皮主要位於第二和第三蹠骨下。那是由於第一蹠骨並不負重，負重由第二、三蹠骨承擔所致。

起病初期，患者多沒有症狀，但隨著拇趾外翻的程度加劇，症狀可慢慢出現。第一蹠趾關節感覺刺痛，特別穿著窄身的鞋步行或活動後。在除去鞋子後，症狀減輕，患者只感覺到一些餘痛。隨著拇趾外翻的幅度增大，疼痛的頻率或時間會持續增加。

拇趾外翻嚴重時，在蹠骨頭下的籽骨相對外移，與蹠骨摩擦。籽骨會退化，令患者走路時拇趾底感覺疼痛。

若疼痛位於拇趾背面，呈麻痺或灼傷的感覺，則顯示在內背側(medial dorsal cutaneous nerve)的皮神經可能受到擠壓^[4]。

改善方法

由於大部分的拇趾外翻都是繼發於穿著不合身的鞋和寬扁腳，因此改善方法亦以穿著合適的鞋和使用處方矯正鞋墊為主。若拇趾外翻程度很大，或採用適當的鞋履和處方矯正鞋墊都不奏效，拇趾外翻人士就需要接受手術治療。

選擇鞋子的最重要目的在於減少鞋與拇趾內側的摩擦。如果囊腫很大，除了選擇前內側用有彈性的物料製造的鞋外，亦可用擴張器整晚放在鞋內，伸展鞋前掌的位置，增加局部的闊度，減低摩擦蹠趾關節的機會。當然，拇趾外翻人士亦應穿著矮跟(約1.3厘米或半吋高)的鞋。研究發現十六歲時，超過五成的少女都已經穿著高跟鞋了。相對於赤足，穿著2厘米高的鞋時，前掌的壓力較諸赤足高22%；穿著5厘米高的鞋時，前掌的壓力相對高57%；而穿著8厘米高的鞋時，前掌壓力高於赤足76%^[6]!

根據美國足科鞋履學會和美國足踝骨科學會的建議，合身的鞋的準則應該是：

• 因為不同廠商和鞋款的鞋碼都不同。應該根據合適度而不是鞋碼來選擇鞋履。
• 鞋的形狀應該與腳形吻合。
• 宜定時量度腳部的尺碼，因為腳會隨年紀而增大。
• 要量度雙腳的大小，選擇適合較大腳的鞋。
• 買鞋宜於傍晚，這時腳部的體積最大。
• 腳部的尺碼宜於站著時量度。
• 鞋的最前部分應該與最長的趾有1-1.5厘米的距離。
• 不應購買緊身的鞋，以期望慢慢著鬆它。前掌最闊的位置應該與鞋子最闊的位置吻合。
• 不應該有後跟滑脫的現象。
• 在購買前，宜穿上走走。

針對個別足部結構而訂製的處方矯正鞋墊，可令拇趾外翻人士的痛楚減輕甚至消失，特別是一些有中、輕度足部寬扁和拇趾囊腫的人士。矯正鞋墊有助控制足部的寬扁、轉移壓力至第一蹠骨，減低其他蹠骨承重的負擔和足底下厚皮繼續增生的機會。

個案分析

嚴醫生的拇趾囊腫相信與他穿的窄頭鞋和足部扁平有關。在穿了處方矯正鞋墊和合身的鞋後，嚴醫生的腳再沒有痛了。這相信與矯正鞋墊能控制腳部的寬扁和減少第一蹠趾內側與皮鞋的摩擦有關。

穿著處方矯正鞋墊後，嚴醫生的足弓剛好被承托至較理想的高度，令拇趾能夠背屈，走路時前掌的壓力能平均分散，拇趾囊腫的疼痛瞬間消失。當嚴醫生發現他能再次行山和跑步，且沒有痛楚時，很是高興。之後，他發現穿著皮鞋久站時，拇趾仍有微痛。足科矯形師再為他細心檢查，發現他穿的鞋大了兩碼，令腳衝前往最寬的位置處，令腳部與矯形鞋墊的位置不符，出現偏差。足科矯形師於是在鞋墊與鞋後幫之間加了一塊厚墊，目的是將鞋墊移前令鞋墊的足弓位置與腳部足弓位置相符，這樣便解決穿皮鞋時拇趾痛的問題。後來嚴醫生更換了一對合身、較寬闊和深的皮鞋，配置他的矯正鞋墊，餘下的疼痛就慢慢消失了。在兩年後，嚴醫生的疼痛仍沒有再發作。